O plano de saúde fortaleza privado é definido aqui como um seguro que paga pelos custos de prevenção, diagnóstico ou tratamento de um acidente, doença, gravidez ou outra condição de saúde que exija serviços médicos relacionados. A definição de amil fortaleza limita-se aos benefícios que são devidos à prestação de um serviço médico, onde o serviço indica a presença de uma condição de saúde.
Este artigo exclui as classes de seguro em que o pagamento não depende da prestação de serviços médicos, embora sejam formas de seguro legalmente classificadas como seguro contra acidentes e saúde. Entre esses seguros excluídos estão: licença médica ou invalidez de curto prazo, que substitui a renda perdida como resultado de uma doença temporária; incapacidade a longo prazo, que protege contra o risco de perda indefinida do emprego como resultado de uma condição de saúde; e morte acidental e desmembramento, uma combinação de seguro de morte acidental e incapacidade presumida (com base na perda da visão ou dos membros).
Essas coberturas têm em comum que protegem o segurado contra uma perda de renda atribuível a uma doença, em vez de fornecer uma renda destinada (pelo menos em conceito) a cobrir o custo de cuidar de uma doença.
Embora a perda de renda seja um componente importante do custo da doença, ela não é considerada no escopo do seguro de saúde, conforme discutido neste artigo, nem para os dados apresentados no artigo nacional de gastos com saúde.
O seguro de saúde de reembolso é a forma mais comum de seguro de saúde. Ele foi projetado para pagar os provedores diretamente pelo custo da prestação de serviços médicos ou reembolsar os pacientes diretamente por seus gastos.
Os benefícios dependem da ocorrência dos serviços médicos especificados, pelos quais há cobrança. Os pacientes são normalmente responsáveis por franquias, copagamentos, cosseguros e diferenças entre os valores cobrados e os limites de reembolso (por exemplo, encargos habituais e prevalecentes).
Uma alternativa à forma de reembolso do seguro é a cobertura auxiliar. Entre as apólices de seguro de saúde mais antigas escritas estão as coberturas de “indenização”, que pagam uma taxa fixa condicionada a um evento médico específico (por exemplo R$ 50 por dia confinado em um hospital, R$75 se uma apendicectomia for realizada etc.).
Essas apólices auxiliares foram amplamente substituídas por coberturas de reembolso mais abrangentes, principalmente os principais seguros médicos que reembolsam o custo real da maioria dos serviços hospitalares e médicos.